La Chirurgia Mini-Invasiva è quell’insieme di tecniche chirurgiche (laparoscopia, toracoscopia e retroperitoneoscopia etc) che consentono di effettuare sul bambino interventi chirurgici anche molto complessi evitando importanti incisioni cutaneo-muscolari.

Con particolari tecniche innovative e strumentazioni avanzate è possibile introdurre all’interno delle cavità organiche (addome, torace, retro peritoneo, vescica etc) telecamere miniaturizzate e micro ferri chirurgici che permettono di eseguire su bambini anche molto piccoli (neonati) interventi chirurgici molto delicati provocando il minimo danno estetico-funzionale possibile.

Gli interventi eseguiti con videochirurgia sono i seguenti:

• Atresia esofagea
• Ernia diaframmatica confìgenita
• Chirurgia della malattia del reflusso gastro-esofageo
• Colecistectomia
• Megacolon agangliare o morbo di Hirshsprung
• Occlusioni intestinali
• Malformazioni Ano-rettali
• Splenomegalia o aumento di volume della milza
• Appendicectomia
• Patologie renali
• Patologia toracica
• Patologia ovarica o tubarica
• Testicolo non palpabile o criptorchidismo
• Varicocele idiopatico o varici del testicolo
• Ernia inguinale

Atresia esofagea

Si caratterizza per un non completo sviluppo dell’esofago, che si traduce in un’interruzione dello stesso in due parti, con possibile comunicazione di una di queste o di entrambe con la trachea. La diagnosi viene posta alla nascita per difficoltà all’introduzione del sondino naso-gastrico e per la presenza di abbondante scialorrea. È possibile la presenza di varie malformazioni associate di pertinenza cardiologica, renale, intestinale, vertebrale. Per tale motivo l’intervento non è necessario eseguirlo immediatamente subito dopo la nascita, ma è importante eseguire vari esami per individuare le eventuali patologie associate.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Rx torace con introduzione di mezzo di contrasto nel sondino per visualizzare la parte superiore dell’esofago
• Durata media dell’intervento: circa 3-4ore
• Durata media della degenza: 30-60 giorni in base alla ripresa post-operatoria e dell’alimentazione.
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3-5 mm)

Ernia diaframmatica congenita (CDH)

La CDH è una condizione nella quale alcuni organi addominali si dislocano nel torace. Tale situazione è dovuta ad un difetto del diaframma, un muscolo che si trova tra il torace e l’addome. La diagnosi viene posta in epoca neonatale e confermata dopo la nascita. La sintomatologia è prettamente respiratoria perché il polmone del lato affetto non si è sviluppato correttamente. Anche in questo caso l’intervento va rimandato finché il bambino non abbia raggiunto una stabilizzazione dei parametri respiratori che gli permettano di affrontare l’intervento chirurgico. La procedura viene condotta con tecnica mininvasiva o con approccio dall’addome (laparoscopia) o dal torace (toracoscopia). La scelta è prettamente tecnica in base agli organi migrati in torace e anestesiologica in base alle condizioni del piccolo.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Rx torace, in alcuni può essere utile la somministrazione di mezzo di contrasto.
• Durata media dell’intervento: circa 2-3 ore
• Durata media della degenza: 30-60 giorni in base alla ripresa post-operatoria e dell’alimentazione.
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3-5 mm)

Chirurgia della malattia del reflusso gastro-esofageo

Nel caso di bambini affetti da reflusso gastroesofageo (RGE) dovuto a malformazioni congenite o acquisite (ernia iatale, atresia esofagea, patologia del diaframma, etc) o nel caso di RGE refrattario alla terapia medica, può essere preso in considerazione un intervento di correzione di tale patologia per via laparoscopica.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: esofagogramma, Ph-impedenzo metria esofagea, endoscopia digestiva  e/o  manometria esofagea
• Durata media dell’intervento: circa 2 ore
• Durata media della degenza: 3-4 giorni
• Numero di micro cicatrici: 4 (lunghezza 3-5 mm)

Colecistectomia

Nel caso in cui venga individuata una calcolosi della colecisti in età pediatrica e che la stessa sia sintomatica, l’asportazione della colecisti può divenire necessaria, soprattutto se la terapia medica non ottiene una disgregazione del calcolo stesso.

Come nella chirurgia dell’adulto, anche in età pediatrica la colecistectomia laparoscopica è un’indicazione “principe”; questo anche se a tale età la calcolosi  è una evenienza abbastanza rara  e colpisce soprattutto pazienti affetti da particolari tipi di anemie, pazienti ex prematuri etc.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia epatica e delle vie biliari, esami ematochimici specifici, colangio RMN
• Durata media dell’intervento: 30 – 90 minuti
• Durata media della degenza: 3 notti
• Numero di micro cicatrici: 3  (lunghezza 5-10 mm)

Megacolon agangliare o morbo di hirshsprung

La malattia di Hirschprung, detta anche Megacolon agangliare, è una malformazione intestinale in cui sono assenti i gangli nella mucosa del colon e nella tonaca muscolare, comportando una grave costipazione e possibile occlusione intestinale. Può interessare il retto, il colon sigma, entrambi o anche in alcuni casi tutto l’intestino..

La mancanza di innervazione causa un arresto delle onde peristaltiche a carico dei segmenti intestinali interessati ed una progressiva dilatazione dei segmenti intestinali a monte. Ne risulta un’occlusione intestinale di tipo funzionale che può manifestarsi in forma acuta in epoca neonatale (forma più grave) o in forma sub-acuta con stipsi ostinata e pseudo-ostruzione, in età  pediatrica.

La terapia è chirurgica e prevede la resezione del segmento agangliare e l’anastomosi termino-terminale del colon innervato alla regione anale. Le tecniche attualmente più utilizzate sono l’abbassamento del colon intrarettale secondo la tecnica di Soave e quello retrorettale secondo la tecnica di Duhamel. L’approccio laparoscopico per entrambe le procedure è ormai ben standardizzato; quello attualmente più utilizzato è il pull-trough secondo Soave modificato per via laparoscopica secondo Georgeson.

Occlusioni intestinali

Le occlusioni intestinali da aderenze sono il possibile esito di ogni intervento di chirurgia addominale eseguito con tecnica “open” ma anche laparoscopica; è necessario precisare tuttavia che nel caso di interventi eseguiti in laparoscopia l’incidenza dimostrata di occlusione da briglia è sicuramente minore.

Queste aderenze sono formate da tralci di fibrina che ancorano le anse intestinali alla parete addominale o tra di loro, impedendo il transito degli alimenti e causando un’occlusione. In molti casi il solo sintomo è rappresentato da dolori addominali ricorrenti che scompaiono spontaneamente, tuttavia a volte la prima evidenza clinica è rappresentata da una vera occlusione intestinale che richiede un intervento chirurgico in urgenza. La precisa diagnosi, individuazione e rimozione delle briglie può essere effettuata per via laparoscopica ma solo in determinate situazioni.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Radiografia diretta dell’addome in stazione eretta, ecografia addominale completa, eventuale TAC o RMN, esami ematochimici specifici.
• Durata media dell’intervento: 30 – 120 minuti
• Durata media della degenza: 2-5 notti
• Numero di micro cicatrici:  0-3  (lunghezza 3 – 5 mm)

Malformazioni Ano-rettali

Le malformazioni ano-rettali (MAR) sono patologie malformative caratterizzate da un anomalo sviluppo dell’ultima porzione del canale intestinale e comprendo un vasto spettro di rappresentazioni cliniche. In alcuni casi può mancare completamente l’ano, o essere posizionato in posizione anomale.

In base al tipo di MAR è possibile eseguire l’intervento chirurgico in tempo unico o può rendersi necessario il confezionamento di una colostomia temporanea. L’intervento chirurgico, sempre tenendo in considerazione il tipo di Mar, può essere condotto con un approccio mininvasivo.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Radiografia diretta dell’addome, ecografia addominale completa, esami ematochimici.
• Durata media dell’intervento: 120-180 minuti
• Durata media della degenza: 4-7 notti
• Numero di micro cicatrici:  2-3  (lunghezza 3 – 5 mm)

Splenomegalia o aumento di volume della milza

Tale tipo di intervento viene eseguito in bambini affetti da gravi malattie ematologiche o da alcuni tipi di anemie che provocano un aumento importante del volume della milza causando numerosi e gravi problemi di coagulazione. Nel caso in cui tali problematiche non siano responsive alle terapie mediche può essere necessaria un’asportazione del viscere (splenectomia). Nonostante la milza possa talvolta raggiungere diametri anche di 20-30 cm, la grossa incisione chirurgica non è più indispensabile. Infatti con la tecnica laparoscopica la milza può essere prima asportata, poi triturata in un apposito sacchetto inserito all’interno della cavità addominale e successivamente rimossa  tramite una micro cicatrice nascosta (pube) di circa 7-10 mm.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia addominale (milza, fegato e colecisti), eventuale TAC o RMN, esami ematochimici specifici  su indicazione dell’ematologo
• Durata media dell’intervento: 90 -180 minuti
• Durata media della degenza: 3-5 notti
• Numero di micro cicatrici:  3 – 4  (lunghezza 5 – 10 mm)

Appendicectomia

È un intervento che può essere effettuato con tecnica “scarless”, cioè senza cicatrice, o con tecnica laparoscopica, cioè con 2 o tre piccole incisioni. La tecnica “scarless” prevede un’incisione infra-ombelicale attraverso la quale viene introdotta una particolare telecamera e dei micro ferri chirurgici che non lasciano alcuna cicatrice.

Nel caso di appendiciti molto complicate o peritoniti tale tecnica può richiedere l’utilizzo di altri micro accessi da 3-5 mm (laparoscopia).

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: esami ematochimici, ecografia addominale, radiografia addominale
• Durata media dell’intervento: a seconda della difficoltà da 15 minuti a circa 2 ore
• Durata media della degenza: a seconda del tipo del grado di infiammazione dell’appendice da 3 a 8-10 giorni
• Numero di micro cicatrici: da 0 a 3 (lunghezza 3 – 5 mm)

Patologie renali

1. Stenosi della giunzione pielo-ureterale

Nel caso in cui un rene non riesca a scaricare l’urina dalla pelvi all’uretere a causa di un’ostruzione di tipo congenito o acquisito, il suo volume può aumentare notevolmente (idronefrosi) causando dolore e progressiva perdita della funzionalità renale.

In caso di tale patologia può essere indicato un intervento chirurgico correttivo che può essere effettuato con chirurgia mini-invasiva per via trans-addominale o posteriormente  attraverso il fianco (via retro-peritoneoscopica). La tecnica prevede la asportazione del segmento ristretto di uretere che impedisce il passaggio di urina, ed il confezionamento di una ampia anastomosi (sutura tra 2 segmenti di pelvi renale e uretere) che ristabilisca il passaggio di urina in vescica (plastica del giunto pielo-ureterale).

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia renale e vescico-ureterale, scintigrafia renale, urografia, uro RMN, cistografia minzionale, esame urine, urinocoltura ed esami ematochimici per la funzionalità renale.
• Durata media dell’intervento: 120 – 240 minuti.
• Durata media della degenza: 4-6 notti
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3 – 5 mm)

2. Displasia renale (rene multicistico neonatale), rene grinzo pielo-nefritico (infezioni croniche), insufficienza renale grave.

Quando a causa di gravi patologie congenite o infezioni croniche non riconosciute un rene, o una parte di esso in caso di doppio distretto renale, non funziona più, e può essere causa di patologia (ipertensione, infezioni gravi, possibile trasformazione tumorale). In questo caso può esser indicato un intervento di asportazione del rene in toto (nefrectomia), o di una sua porzione (eminefrectomia). La tecnica mini-invasiva prevede un accesso con micro cicatrici per via trans-addominale o posteriormente attraverso il fianco (via retro-peritoneoscopica). Il rene malformato o non funzionante viene isolato dai vasi sanguigni, ridotto di dimensioni in un sacchetto endocorporeo (triturazione) ed asportato da una delle piccole cicatrici.

3. Tumore renale

I tumori renali pediatrici in una molteplicità di tipi istologici, ma la forma più frequente è il tumore di Wlms o nefroblastoma, causato da un’alterazione cromosomica. La forma più comune di esordio di tale patologia è la scoperta casuale di una massa addominale asintomatica. In altri casi può essere riscontrata febbre, anemia. È indicata una corretta valutazione diagnostica per confermare la diagnosi e procede all’asportazione del tumore che può essere approcciato con tecnica mininvasiva, ma vista la sua fragilità, in alcuni casi, l’intervento potrà essere convertito con approccio “open”.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia renale e vescico-ureterale, scintigrafia renale, urografia, uro RMN, cistografia minzionale, esame urine urinocoltura ed esami ematochimici per la funzionalità renale.
• Durata media dell’intervento: 60 -180 minuti
• Durata media della degenza: 2-4 notti
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3 – 5 mm)

4. Reflusso Vescico-Ureterale

Questa patologia è caratterizzata dal passaggio anomalo di urina dalla vescica al tratto urinario superiore. Tale passaggio è determinato da un alterato funzionamento della giunzione uretero-vescicale, sia monolateralmente, che bilateralmente. Il reflusso di urinapuò determinare infezioni dell’apparato urinario che si manifestano con febbri, la cui origine è di difficile individuazione, e, con il passare del tempo, si potrebbe determinare una diminuzione della funzionalità renale con compromissione del rene stesso. Per tale motivo è opportuno individuare e correggere tale difetto. In prima istanza la correzzione avviene con tecnica endoscopica e creazione di un pomfo a livello della giunzione uretero-vescicale, ce impedisce il passaggio retrogrado dell’urina.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia renale e vescico-ureterale, scintigrafia renale, urografia, uro RMN, cistografia minzionale, esame urine urinocoltura ed esami ematochimici per la funzionalità renale.
• Durata media dell’intervento: 30-60 minuti
• Durata media della degenza: 1-2 notti
• Numero di micro cicatrici: 0

Patologia toracica

Oltre alla possibilità di ispezionare con cura la cavità pleurica, oggi è possibile eseguire in sicurezza resezioni polmonari e altre manovre invasive. Il traumatismo chirurgico, inoltre, risulta infinitamente minore rispetto a quello provocato da una toracotomia classica.

Le nuove ottiche endoscopiche con canale operatore permettono un’eccellente visualizzazione della cavità pleurica e la possibilità di utilizzare contemporaneamente un canale operativo che permette l’introduzione di un ferro chirurgico per biopsie o per altre procedure. Tutto ciò rende la toracoscopia il metodo ideale per la diagnosi delle patologie toraciche: essa infatti è molto utile nell’identificazione e stadiazione delle neoplasie polmonari, pleuriche e mediastiniche non altrimenti inquadrabili, grazie anche all’ausilio combinato di ecografia o Tac che permettono di mirare con estrema precisione la sede della biopsia polmonare.

La toracoscopia rispetto alla chirurgia tradizionale permette di ottenere, a parità di risultato diagnostico e terapeutico, una riduzione del sanguinamento intraoperatorio, del dolore post operatorio, un migliore risultato estetico, una riduzione del tempo di degenza e, nei casi oncologici, del tempo di attesa per l’inizio di un eventuale protocollo chemio o radioterapico.

1. Empiema pleurico

Viene caratterizzato dalla raccolta anomala di pus nello spazio pleurico. Le cause sono molteplici, può essere causato da una malattia preesistente oppure manifestarsi come complicanza (ad esempio la polmonite o l’ascesso polmonare). Fra i sintomi e segni clinici si ritrovano tosse, febbre, dolore toracico, respiro corto. L’intervento si esegue con un’ottica endoscopica con canale operatore.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Rx torace, TAC, esami ematochimici.
• Durata media dell’intervento: 60-120 minuti
• Durata media della degenza: a seconda del tipo del grado di infiammazione  da 3 a 8-10 giorni
• Numero di micro cicatrici: 1 (lunghezza 10 mm)

2. Malformazione adenomadoide cistica polmonare (CCAM)

È una patologia  che si esplica per la presenza di cisti, più o meno intercomunicanti, di varie dimensioni, che sostituiscono il parenchima polmonare. Nella maggior parte dei casi interessa il lobo inferiore ed è asintomatica. L’ipotesi diagnostica viene posta in epoca prenatale e confermata successivamente alla nascita. In caso di asintomaticità l’intervento di asportazione della porzione polmonare affetta può essere posticipato dopo i 6 mesi di vita, invece in caso di presenza di difficoltà respiratoria la procedura non va procastinata.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Rx torace, TAC, RMN, esami ematochimici.
• Durata media dell’intervento: 120-240 minuti
• Durata media della degenza: da 3 a 30 giorni
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3-10 mm)

3. Pneumotorace (PNX) spontaneo recidivo

Con tale termine s’intende l’ingresso di aria in cavità pleurica. Il PNX spontaneo si riscontra nella maggior parte dei casi in soggetti adolescenziali, magri e longilinei. Nel caso che tali episodi accadano più volte, è indicato andare ad eseguire una resezione della porzione più apicale del polmone e l’applicazione di alcune sostanze che tendano a ridurre in modo significativo la possibilità di un nuovo episodio.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Rx torace, TAC, RMN, esami ematochimici.
• Durata media dell’intervento: 60-120 minuti
• Durata media della degenza: da 3 a 6 giorni
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3-10 mm)

4. Masse mediastiniche/toraciche

In tale nomenclatura s’identificano quelle patologie che vanno a determinare una lesione occupante spazio, originate, in maniera primitiva o metastatica, da organi presenti in tale regione corporea. Una delle patologie può frequenti è il Neuroblastoma, che origina dai gangli nervosi paravertebrali. La sintomatologia è caratterizzata da difficoltà respiratorie, di circolo, disfagia, per compressione dall’esterno dei vari organi presenti nella regione. Importante quindi eseguire un’adeguata diagnosi preoperatoria.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: Rx torace, TAC, RMN, esami ematochimici, dosaggio urinario delle catecolamine urinarie.
• Durata media dell’intervento: 60-240 minuti
• Durata media della degenza: da 3 a 30 giorni
• Numero di micro cicatrici: 3-4 (lunghezza 3-10 mm)

Patologia ovarica o tubarica

La causa più comune di torsione ovarica in età pediatrica o neonatale è la presenza di cisti ovariche di una certa dimensione.

Nel caso di riscontro di cisti ovarica sintomatica con sospetto o rischio di torsione ovarica o nel caso di massa ovarica non sintomatica, ma con diagnosi dubbia può essere indicata un’esplorazione chirurgica. Anche in questo caso la laparoscopia rappresenta un’ottima indicazione per la minimainvasività.

Una volta effettuata una diagnosi certa tramite laparoscopia, l’intervento chirurgico varia in base alla patologia riscontrata e va dalla rimozione della parete cistica, preservando il parenchima ovarico, all’asportazione dell’ovaio in caso di massa tumorale confermata intraoperatoriamente (es.istologico). In caso di torsione ovarica se il parenchima appare in buone condizioni si può evitare la ovariectomia ed eseguire una semplice derotazione dell’organo.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia pelvica (utero e annessi), eventuale TAC o RMN, esami ematochimici specifici con markers tumorali e Beta HCG
• Durata media dell’intervento: 20′- 90′
• Durata media della degenza: 1-4 notti
• Numero di micro cicatrici: 0-3 (lunghezza 3-5 mm)

Testicolo non palpabile o criptorchidismo

In caso di un bambino con un testicolo non palpabile, la laparoscopia viene considerata l’indagine di prima scelta. La laparoscopia esplorativa, attraverso l’introduzione di una micro ottica da 3-5 mm all’interno della cicatrice ombelicale, permette di esplorare con accuratezza tutto l’interno dell’addome alla ricerca del testicolo. Nel caso in cui il testicolo sia presente esso può essere riportato nella sua sede naturale (lo scroto) attraverso altre 2 piccole incisioni addominali (3 mm)

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia addominale, mappa cromosomica.
• Durata media dell’intervento: 15 – 60 minuti
• Durata media della degenza: 1 notte
• Numero di micro cicatrici: da 0 a 3 (lunghezza 3-5 mm)

Varicocele idiopatico o varici del testicolo

Nel caso di un paziente pediatrico dove la sola anestesia locale per un intervento di correzione del varicocele non è auspicabile, la varicocelectomia laparoscopica rappresenta una tecnica mini-invasiva molto valida.

Un gran numero di pubblicazioni scientifiche riportate nella letteratura internazionale, mostrano che i risultati dell’intervento di varicocelectomia per via laparoscopica è assolutamente comparabile alle procedure chirurgiche tradizionali “open” o all’embolizzazione in corso di flebografia.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: ecografia testicolare con ecocolordoppler dei vasi.
• Durata media dell’intervento: 15′-40′
• Durata media della degenza: 1 notte
• Numero di micro cicatrici: 2 (lunghezza 3-5 mm)

Ernia inguinale

Nella cura di questa patologia la laparoscopia gioca un ruolo molto importante. Innanzitutto in caso di ernia inguinale monolaterale, si può effettuare il controllo laparoscopico controlaterale, per evidenziare la presenza di un’ernia inguinale dall’altro lato anche se clinicamente silente.

La laparoscopia rappresenta l’indicazione principe nel trattamento delle ernie inguinali recidive. In questo caso l’intervento laparoscopico permette di realizzare un’erniorrafia dall’interno dell’addome senza aprire il canale inguinale già indebolito dal precedente intervento a cielo aperto.

• Esami preoperatori su indicazione del chirurgo: eventuale ecografia (raramente)
• Durata media dell’intervento: 15′-40′
• Durata media della degenza: 1 notte
• Numero di micro cicatrici: 2  (lunghezza 2-5 mm)

Informazioni per i bambini ricoverati e per i loro genitori

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